jueves, 21 de septiembre de 2017

Las agendas que tenemos

Hoy vamos a repasar que agendas tenemos en nuestro Centro de Salud, su por qué y razón de ser... Y en la próxima sesión de la semana que viene analizaremos "las agendas que nos merecemos".

Las Unidades de Atención al Cliente (UAC) suponen el primer paso de encuentro entre la población y el equipo de salud, constituyéndose como un servicio clave, tanto en lo relativo a la calidad aparente y relación de la población con el sistema sanitario, como en la gestión de la actividad interna. El “mostrador” es donde se produce la actividad fundamental de estas unidades, y debe estar diseñado para facilitar la labor a los profesionales que en él trabajan, así como permitir la máxima comodidad y prestaciones para los usuarios.
Siendo el propósito de este artículo el narrar cómo diseñar estas áreas de admisión, para facilitar la labor a los profesionales que en él trabajan, no hemos de olvidar una visión más amplia considerando la necesidad de: a) conseguir que estos profesionales se sientan partícipes del propio equipo de atención primaria recuperando su poder en la gestión de las citas; b) definir un estilo que caracterice el servicio y ofrezca un valor añadido; c) identificar los procesos más sensibles que limitan la eficacia de los procesos que gestiona esta unidad, para colaborar en su resolución; y d) adecuar estructuralmente estas unidades adecuando su diseño a las funciones y tareas que en ellas se desempeñan, con especial atención a su ergonomía y mobiliario de oficina para garantizar el bienestar de estos trabajadores, tomado de AMF 2009;5(8):444-453.

martes, 19 de septiembre de 2017

Escalas de valoración Integral PCC/PCA

«las necesidades de los pacientes, son el elemento clave e inicial del que deben salir posteriormente los registros, la planificación de las actividades, la formación de los profesionales, los modelos de servicios de cuidados paliativos y su organización sectorial y territorial»

Al afrontar el cuidado de una persona en situación de complejidad (PCC/PCA), además de la valoración de los síntomas, hay que tener en cuenta que en la expresión de algunos de ellos intervienen todas las dimensiones de la persona (física, psicológica, social, espiritual), y que, en algunos casos, estas pueden condicionar, y mucho, dicha expresión. La no valoración y abordaje de la situación psicológica y emocional del paciente, del grado de información sobre su proceso, de la dinámica o las relaciones familiares, de su estado y del de los cuidadores principales, de sus recursos económicos y sociales, impedirá ofrecer una adecuada atención al binomio paciente-familia y, probablemente, llevará a unos objetivos poco realistas en el manejo de estos Pacientes Crónicos Complejos (PCC), y/o Pacientes Crónicos Avanzados (PCA), Tomado de AMF 2014;10(5):243-247.
Las necesidades más visibles, a las que más acostumbrados estamos en Atención Primaria (y los enfermos a expresar), son las necesidades «físicas» ligadas al proceso de cronicidad. En nuestra experiencia sabemos que la «mochila» de necesidades con la que cargan estos pacientes y condicionan su vida no es solo de esta índole biológica, existen otras de otras esferas. Y también se sabe que no tener en cuenta este grupo de necesidades provoca una atención parcial y nada satisfactoria para el paciente, sus cuidadores y para nosotros mismos. Servicios de urgencias saturados, plantas de hospitalización de centros de «agudos» llenos de pacientes que serán dados de alta y reingresarán en semanas o meses, etc. Y, por parte de la AP de salud, la sensación de poco control sobre estos pacientes en situación de complejidad. Según el modelo de atención basado en necesidades,  estas necesidades se pueden agrupar en diferentes «cajones»:
  • Manejo de la enfermedad
  • Necesidades físicas
  • Necesidades psicológicas
  • Necesidades sociales
  • Necesidades espirituales
  • Asuntos prácticos
  • Atención a la situación de últimos días
  • Manejo del duelo/pérdida.
La posición que ocupa el Equipo de Atención Primaria (EAP) es básica para abordar estas necesidades. Su inserción en la comunidad, en el entorno social y familiar del enfermo, su relación con sus cuidadores, etc., le sitúan en un lugar privilegiado. Este mismo lugar es el que le puede permitir detectar de forma precoz cuándo el paciente ha alcanzado esa «primera transición», cuándo el Paciente Crónico Complejo (PCC)  ha pasado a ser un Paciente Crónico Avanzado (PCA), tomado de AMF 2014;10(5):261-266
Esta presentación ha sido realizada tomando contenidos del curso Formación SemFyC: Abordaje del paciente con cronicidad compleja.

jueves, 14 de septiembre de 2017

Paciente Crónico Complejo: Atención a la Complejidad.

«Cuando ya no sepas a dónde vas, date la vuelta y mira de dónde vienes.» (Proverbio senegalés)
La atención al enfermo con patologías crónicas no es una novedad en el contexto de la Atención Primaria de Salud (APS). Sin embargo, el aumento de la supervivencia de estas personas ha facilitado la existencia de un nuevo grupo de pacientes, con enfermedades crónicas y situaciones diversas, que dificultan su calidad de vida más allá de las propias características de dicha enfermedad. Los centros de salud se ven desbordados, y con ellos, los servicios de urgencias, las plantas hospitalarias de prácticamente todas las especialidades médicas... Desbordados por las necesidades de este grupo creciente de pacientes. Sistemas sobrecargados, con grandes problemas económicos que ven cómo los presupuestos se agotan en esta incesante avalancha. Profesionales frustrados, dedicados a tratar a unos enfermos cuyos retos no están en las guías clínicas que conocen. Y pacientes y familias desorientados en un ir y venir de un lado a otro. ¿Será cosa de la complejidad?.  
El concepto de complejidad clínica viene definido por la dificultad en la gestión de la atención de un paciente y la necesidad de aplicarle planes individuales específicos a causa de la presencia o la concurrencia de enfermedades, de su manera de utilizar los servicios o de las características de su entorno.  Si por enfermedad crónica (EC) entendemos aquella enfermedad de curso evolutivo largo, un paciente crónico complejo (PCC) es aquella persona con una enfermedad (o más de una) de larga evolución, cuya gestión clínica es percibida como especialmente difícil por sus profesionales referentes. Un subgrupo de estos enfermos crónicos son los pacientes crónicos complejos avanzados (PCA), con unas características especiales. Diversos estudios epidemiológicos permiten establecer una prevalencia poblacional de PCC de alrededor del 5%, de los cuales un 1% correspondería a PCA, tomado de Editorial monográfico AMF 2017 "el paciente con cronicidad compleja".
Para proporcionar una Atención Primaria de calidad de forma general y en especial a los pacientes crónicos com- plejos (PCC) y a los pacientes crónicos avanzados (PCA), se debe trabajar en equipo y, desde un planteamiento óptimo, se debería de nir, en primer lugar, qué atención se va a dar y cómo hacerlo para decidir posteriormente qué recursos humanos se van a necesitar. La multidisci- plinariedad, entendida como la actividad compartida del trabajo entre profesionales de distintas disciplinas dentro de un mismo equipo, produce un aumento de la e ciencia y disminuye las cargas de trabajo siempre que no se du- pliquen las actividades y los profesionales profesen una actitud resolutiva. En Atención Primaria (AP), el modelo que asume y garantiza que la atención de los problemas de salud de estos pacientes es responsabilidad de todos los profesionales es la organización por unidad básica asistencial (UBA), tomado de AMF 2017;13(5): "Organización de la atención a la complejidad sobre nuestras propias fortalezas".

martes, 12 de septiembre de 2017

Paciente Crónico Avanzado: NECPAL 3.0

Nadie puede ser esclavo de su identidad: cuando surge una posibilidad de cambio, hay que cambiar. Elliot Gould Aprovechando la inclusión de la herramienta NECPAL en la Historia Clínica de Salud Electrónic de la Comunicad Valenciana (ABUCASIS), hemos iniciado unas sesiones relacionadas con la identificación, abordaje y plan de actuación ante los pacientes en situación de complejidad y/o Avanzados.
La utilidad más relevante del NECPAL o delos instrumentos similares consiste en identificar precozmente a personas con necesidades de atención paliativa y pronóstico de vida relativamente limitado(en la llamada “primera transición”) en servicios de salud y sociales con el objetivo de mejorar activamente su atención, instaurando de manera gradual y progresiva una “visión” o “enfoque” paliativos, con énfasis en la mejora de calidad de vida, con una atención integral y centrada en la persona que responda a todas las necesidades y que combine una evaluación multidimensional y el inicio de un proceso de Planificación de decisiones anticipadas, explorando valores y preferencias de los pacientes, la revisión de situación de enfermedades y tratamientos, y también de atención integrada y gestión de caso, con la participación activa delos pacientes y familias, y del equipo y equipos involucrados en el sector, y la promoción de los derechos de los pacientes a una atención integral e integrada. La revisión de las dimensiones presentes en el NECPAL permite elaborar una aproximación multidimensional como “checklist”. En servicios con elevadas prevalencias de estas personas, se recomienda realizar screening para determinar su prevalencia, y adoptar medidas sistemáticas de mejora de calidad (formación, protocolización, y cambios en la organización), tomado de NECPAL 3.0, texto completo en pdf.

Ideas clave del instrumento NECPAL:
  • NECPAL identifica necesidad de atención paliativa.
  • No es un índice pronóstico.
  • Abre la puerta a una «perspectiva paliativa» gradual, centrada en la calidad de vida, asociada al resto de medidas existentes.
  • No identifica necesidad de recursos específicos de cuidados paliativos.
  • No contraindica planteamientos curativos.
Lo interesante de este instrumento o de otros similares es que, de forma pragmática, identifican precozmente a pacientes con necesidades paliativas en todos los servicios (muy especialmente los ubicados en la comunidad) y promueven una mejora en la atención paliativa generalista. Detectar un paciente con este tipo de necesidades no es más que un primer paso. Una puerta que abre otras encaminadas a una atención integral y de calidad.
  1. Revisión de las patologías o condiciones; estadificación, pronóstico, etc. En esta tarea no es infrecuente precisar la ayuda de otros especialistas.
  2. Evaluación multidimensional del caso, también con la ayuda, si fuera preciso, de otros especialistas en áreas concretas (trabajadores sociales, psicólogos, etc.).
  3. Identificación de los valores, preferencias y expectativas del paciente y de sus cuidadores. En muchas ocasiones, la revisión previa de las patologías ayuda al paciente y a su familia (y al profesional) a tomar conciencia de lo que está pasando y puede facilitar este diálogo de una forma honesta y clarificadora. Es el momento, además, de resolver cuantas dudas tenga el enfermo o su familia sobre su proceso; es sorprendente lo que algunos enfermos desconocen de sus patologías, de sus causas, de sus pronósticos… Y la cantidad de decisiones que deben tomar a partir de un conocimiento que no tienen.
  4. Planificación de Decisiones Avanzadas, fruto de un proceso reflexivo y evaluativo iniciado en los puntos anteriores, que no se detallan aquí, pero se entiende que la figura del EAP es esencial.
  5. Revisión de los tratamientos, adecuación y racionalización de los tratamientos prescritos. Es momento para ordenar, acomodar, «desprescribir», etc. Siempre de acuerdo con todo lo previo y teniendo claro que el objetivo es el paciente, protegerlo y adecuar su terapéutica a los objetivos que se han consensuado.
Los médicos de familia no trabajamos solos, sino en equipo. Plantearse trabajar en estas etapas vitales llenas de incertidumbre e inestabilidad tiene repercusiones no solo en la práctica individual, sino que trasciende las dinámicas de equipo, las relaciones con otros dispositivos. (Tomado de Limón E.AMF 2014;10(5))- Med Clin. 2013;140(6)241-245.