domingo, 27 de febrero de 2011

Apneas del sueño, como abordarlo

"¡Pst!, ¡Papá!, eso de que los padres velan siempre por sus hijos {...} ¡Que estás destruyendo el mito a ronquidos!" Mafalda

Coloquio con el experto (Neumologia) esta semana hablamos de:

El Síndrome de Apnea-Hipopnea del Sueño (SAHS) es una entidad con alta prevalencia que afecta principalmente a varones de mediana edad, obesos y/o con alteraciones de la vía respiratoria superior. Es importante realizar una detección temprana e instaurar tratamiento, ya que se asocia a complicaciones cardiovasculares y a accidentes laborales y de tráfico. En el abordaje multidisciplinario del SAHS el médico de atención primaria debe ejercer un papel predominante, tanto en el diagnóstico de sospecha como en el seguimiento. La sospecha clínica en las consultas de atención primaria se debe tener ante la presencia de tres síntomas clave: excesiva somnolencia diurna, ronquidos y pausas apneicas nocturnas. Los pacientes identificados en atención primaria con sospecha de SAHS deben ser remitidos al especialista de referencia y/o unidad de sueño. ver formulario de evaluación y derivación. El diagnóstico de certeza se realiza mediante polisomnografía nocturna. El tratamiento se decide en función de los hallazgos del estudio de sueño, la clínica y la magnitud de las complicaciones, y la etiología de las obstrucciones de la vía respiratoria superior. El empleo del dispositivo de presión positiva continua en la vía respiratoria (Continuous Positive Airway Pressure [CPAP]) es el tratamiento de elección en el SAHS. Los profesionales de atención primaria (médico y enfermería) deben participar de forma activa en el seguimiento de los pacientes con SAHS, tanto en su tratamiento higiénico-dietético como controlando una correcta utilización de la CPAP según prescripción (tomado de AMF 2007;3(6):326-333).
Actualizaciones bibliográficas de interés en castellano.
  1. Síndrome de apnea-hipopnea del sueño AMF 2007;3(6):326-333
  2. Síndrome de apneas-hipopneas del sueño (precisa suscripción) FMC 2010;17(6):388-99
  3. Sındrome de apneas-hipopneas durante el sueno sin somnolencia Arch Bronconeumol. 2009;45(5):240–244
Guías de práctica clinica Apnea del Sueño
Documentos:
  1. Información para el paciente
  2. Información para el paciente -semFyC-
  3. Información al paciente ¿Que es la Apnea del Sueño? -SEPAR- 
  4. Formulario de ayuda a la valoración de un paciente con SAHS
Guías valoración y seguimiento .SEPAR-


    miércoles, 23 de febrero de 2011

    Uso racional de las pruebas de imágen

    La diferencia entre la palabra adecuada y la casi correcta, es la misma que entre el rayo y la luciérnaga. Mark Twain
    En esta sesión Victor nos ha planteado la diferencia entre la indicación adecuada y casi correcta de las pruebas de imágen. Empezando por concienciarnos de la importancia considerar sus efectos secundarios en cuanto a exposición de los pacientes a la radiación y su uso racional.
    Esta es la primera sesión, de otras orientadas a mejorar el uso racional de estas pruebas diagnósticas.
    Referencias de interés:

      martes, 15 de febrero de 2011

      Actuación Emergencias: ICTUS

      Soberano es aquel que decide sobre el estado de emergencia. Carl Schmitt
      Siguiendo con el objetivo de revisar los protocolos de actuación ante problemas de salud de caracter vítal "emergencias"... empezamos con la parada cardiorespiratoria en el adulto (RCP; RCP-con DEA), seguimos revisando el protocolo de consenso para la atención al ICTUS en fase aguda en nuestra Comunidad Valenciana. El cual encontramos excelentemente resumido en las "Fichas de Consulta Rápida de la SVMFiC".  El 1 de marzo repasaremos el protocolo de actuación con los simuladores en la RCP-infantil.

      martes, 8 de febrero de 2011

      Sindrome de Piernas Inquietas



      El que se ve en una situación peligrosa piensa con las piernas. Ambrose Bierce
      Tal y como hicieron en el Blog Docencia Calviá "¿Dudas sobre el oscuro mundo de las piernas inquietas? Compartimos hoy esta sesión de nuestra R1 de MFyC Sergely quien,  como Rosmary, cual cazavampiros se adentra en sus misterios".

      El síndrome de las piernas inquietas (SPI) o acromelalgia, antes denominado Enfermedad de Ekbom (Restless Legs Syndrome -RLS-) es un trastorno muy prevalente en nuestro medio que se caracteriza por una necesidad imperiosa de mover las piernas que aparece cuando el paciente se halla en reposo. En su origen se ha implicado una alteración del metabolismo del hierro y de la dopamina. El diagnóstico del SPI es eminentemente clínico y para su tratamiento se han utilizado, entre otros, fármacos dopaminérgicos, opiáceos y benzodiacepinas (FMC 2002;9(10):730-4).

      PUNTOS CLAVE AMF 2010;6(1):18-26
      • La forma más frecuente es la idiopática, pero existen algunas formas secundarias, como el déficit de hierro, la insuficiencia renal, el embarazo y los fármacos, que también son frecuentes.   
      • Su diagnóstico se basa en la clínica, dejando las pruebas complementarias para los casos atípicos y secundarios.  
      • La presencia de los cuatro criterios son imprescindibles para el diagnóstico: urgencia para mover las piernas, los síntomas se manifiestan en reposo, empeoran por la noche y mejoran con el movimiento.   
      • Aunque 2 de cada 3 pacientes con SPI sufren un cuadro leve que no precisa tratamiento farmacológico, en algunos casos se afecta seriamente la calidad de vida. 
      • La elección del fármaco será individualizada, sobre todo en función de la gravedad y frecuencia de los síntomas. 
      • Los agonistas dopaminérgicos son de elección en la mayoría de los casos de SPI primario.
      Código CIE-9 : 333.94 (Síndrome de movimientos periódicos de las piernas)
      Código CIE-10 : G25.8 (Otros trastornos extrapiramidales y del movimiento)



      sábado, 5 de febrero de 2011

      Cuidado a personas dependientes: guía audiovisual

      Siguiendo con el tema de la Fragilidad "Fragilidad: recomendaciones para la Atención primaria" y "Prevenir la Dependencia". Como Rafael Olalde comenta en su blog, no es posible resistirse a difundir el excelente trabajo audiovisual elaborado por el Gobierno de Aragón; en el que se explica desde como hacer una cama con un enfermo, como movilizarlo hasta cuidados específicos como en las colostomías o con las sondas.  

      01- Presentación: Guía del cuidador
      02- Aseo en cama
      03- Higiena de boca, ojos y oidos.
      04- Cambio de pañal cuando la persona está acostada
      05- Cuidados del sondaje vesical
      06- Cuidados de la colostomía
      07- Cuidados para fortalecer la musculatura de la boca
      08- Primeros auxilios. Maniobra de Heimlich.
      09- Alimentación por sonda nasogástrica.
      10- Cómo colocar de lado
      11- Pasar de la cama a la silla de ruedas
      12- Pasar de la silla de ruedas a otro asiento.
      13- Pasar de sentado a de pie.
      14- Ayuda en la marcha.
      15- Aparatos de ayuda para la marcha.
      16- Movilización hacia arriba de la cama.
      17- Movilización hacia el borde de la cama.
      18- Cambios posturales. Prevención de úlceras por presión.
      19- Hacer una cama ocupada.


      jueves, 3 de febrero de 2011

      Gestión de la Demanda Espontánea: evidencias

      Planteadas reuniones de equipo para discutir y desarrollar una estrategia que nos permita mejorar la atención que prestamos a nuestros pacientes que acuden con una "demanda de atención espontánea" por problemas no graves de salud, pero que han de ser resueltos en un plazo inferior a 24 horas. 
      En este Post vamos a intentar responder a la pregunta de ¿pero esto puede funcionar?, ¿que experiencias hay en este sentido?:
      1. Manuel López Morales Enfermero Comunitario Profesor Asociado de Enfermería Comunitaria, nos resume desde Jaén lo que hemos hablado en la reunión del mártes y miércoles en San Blas de Alicante: "De modo global puede afirmarse que las consultas de enfermería no han llegado a consolidarse como un servicio plenamente resolutivo.  La población no percibe ni reconoce, en su generalidad, a la consulta de enfermería como un recurso asistencial de primera línea, al cual recurrir en caso de necesidad de atención" ... Estableciendo las propuestas de acción "...Oferta de la Consulta de Enfermería a Demanda como un servicio de todos los Centros de Salud, con horarios suficientemente amplios y conocidos, y agenda centralizada desde los servicios de atención al usuario que permita la demanda espontánea. Con visión de futuro, deberá también pensarse en la teleenfermería, instaurándose la consulta enfermera  telefónica y la posibilidad del telecontrol a través de webcams de pacientes inmovilizados en sus domicilios..." y una estrategia de implantación "....La puesta en marcha de todas estas medidas requiere la participación de todos los implicados en el cambio: directivos, médicos, enfermeros, personal de recepción y todo el equipo de salud en general. A unos y otros se les debe hacer ver las ventajas del trabajo en equipo, que requiere conocimiento de las propias competencias y las de los otros miembros, así como respeto y reconocimiento de aquellos.
      2. El Grupo de Gestión de la demanda de la AIFCC ya en el 2007 no orientaba diciendo que:... la enfermera es el profesional del equipo de atención primaria que puede colaborar de forma eficaz en la gestión de la demanda. Puede dar respuesta asistencial adecuada a muchos de los problemas de salud, hacer educación sanitaria encarada hacia el autocuidado, a la prevención y, además, le permite acceder a un gran número de usuarios que no tienen una patología crónica. Esto no implica dejar de hacer nada del que es competencia de la enfermera y que ya se está haciendo, pero si hace falta reorganizar las agendas con el fin de dejar más espacio a la demanda espontánea/urgente y que las consultas de crónicos se ciñan más a las guías clínicas, dónde se espacian mucho más los controles y, como hemos dicho antes, se fomenta el autocuidado. 
      3. En el artículo "Mejora de la calidad del trabajo enfermero en atención primaria tras una estrategia organizativa" publicado en la revista Metas de enfermería. 2008;11(5); se afirma que: la racionalización de la frecuencia de las revisiones a pacientes crónicos y la adecuada organización del trabajo enfermero, aplicando criterios de calidad, permite tener más tiempo enfermero, mayor efectividad y mejor relación entre los miembros del equipo.
      4. En el artículo "Abordaje de la demanda de visitas espontáneas de un equipo de atención primaria mediante una guía de intervenciones de enfermería" publicado en la recista de Atención Primaria. 2008;40(8); se concluye: La guía de intervenciones de enfermería permite que los profesionales de ésta sean una puerta de entrada en el sistema de atención primaria,con un alto poder de resolución de los problemas de salud.
      5. En la presentación a la mesa "La gestión de agendas en atención primaria como instrumento favorecedor de la accesibilidad del usuario y de la satisfacción del profesional", en las XXIII Jornadas de la Asociación de Economía de la Salud de Sevilla, se afirma: La organización interna de los centros, sólo depende de nosotros para beneficio de nuestros clientes. El equipo lo forman todos con una sola misión: “resolver el mayor número posible de los episodios planteados por los ciudadanos”; por tanto las visitas son gastos y hay que ponerlas en el denominador. En el numerador hay que poner pacientes distintos atendidos o procesos distintos resueltos. 
      6. En la revista Revista Medicina General nº 119 de julio-agosto de 2009, se publicó un trabajo que evaluaba la percepción de los pacientes ante estas estrategias de gestión de la demanda, donde se indicaba que:  Los profesionales de enfermería resuelven y gestionan toda la demanda espontánea/urgente producida en el centro y da respuesta a las patologías agudas leves más frecuentes dentro del marco de sus competencias con alto grado de resolución. Se concluye a través de las encuestas que los usuarios no ven disminuida la calidad asistencial y se encuentran satisfechos con la asistencia. La discrepancia observable en algunos profesionales disminuirá cuando los protocolos sean implantados definitivamente.  
      7. «No em trobo bé»: implantación participativa de la gestión de la demanda aguda por Enfermería en un centro de salud", es la presentación oral que ganó el premio a la mejor comunicación del congreso semfyC 2010, en la que se narraba la experiencia en un centro de salud urbano: La gestión de la consulta de enfermería basada en ejes de servicios es un sistema eficaz que puede ser válido para afrontar nuevas coyunturas asistenciales, cambios demográficos y exigencias de servicios. El cambio requiere de una nueva orientación y la gestión ha de realizarse con atención a todos los agentes que intervienen: Enfermería, Medicina de Familia y de las  Unidades de Atención al Usuario.

      Fragilidad: recomendaciones para la Atención primaria

      Pocos sospechan al percibir la primera fisura en una pieza de porcelana que esa delgada línea basta para hacerla estallar. Nuria Barrios.
      Nos hacemos eco en este Post de un "artículo especial," publicado en la revista Medicina Clínica 2010;135(15): titulado "Detección y prevención de la fragilidad: una nueva perspectiva de prevención de la dependencia en las personas mayores", (precisa suscripción) que viene a colación de lo hablado en la sesión de noviembre del 2010 "prevenir la dependencia".
      En este artículo se plantea la definición de fragilidad como "...un estado fisiopatológico que predispone al anciano que la tiene a una mayor vulnerabilidad a tener enfermedades y efectos adversos, derivada de una falta de mecanismos compensadores y pérdida de homeostasis, debido a un declive en múltiples sistemas corporales (muscular, inmune, neuroendocrino, vascular) con disminución de la reserva funcional". Siendo esta un estado de prediscapacidad que incluye una reducción excesiva de la masa magra corporal (sarcopenia), una reducción de la capacidad de deambulación y movilidad y una menor actividad física con sensación añadida de debilidad.
      Con todo lo importante son las recomendaciones que ofrece a los diferentes niveles en relación a su abordaje, siendo respecto a la Atención Primaria los siguientes:
      1. Realizar cribado de fragilidad mediante alguna herramienta sencilla como el «Timed Up and Go» o la velocidad de marcha, por lo que puede estar indicado en todos los mayores de 80 años y en aquéllos entre 65 y 80 años con signos de alarma como quejas subjetivas de memoria, depresión, alteraciones del equilibrio, caídas, pérdida de peso, cansancio o fatiga, lentitud, poca fuerza, comorbilidad importante o que refieran un deterioro general o funcional desde un tiempo reciente.
      2. Aplicación de una valoración geriátrica integral a los ancianos con sospecha de fragilidad. Esto incluye planes de tratamiento de los problemas detectados.
      3. Fomento y extensión de actividades preventivas. Dentro de éstas una fundamental es el mantenimiento de actividad y ejercicio físico de cierta intensidad adecuado a las características de la persona. También es de importancia el mantenimiento de un adecuado soporte y estado nutricional fomentando la dieta mediterránea. Además de las 2 actividades mencionadas, es igualmente importante controlar otros factores de riesgo cardiovascular (HTA, colesterol y tabaco) y extender las vacunaciones recomendadas (gripe, tétanos y neumocócica).
      4. Potenciar aspectos de movilidad, habilidades físicas y disminución de riesgos físicos.
      5. Correcto abordaje de cuadros clínicos específicos y enfermedades crónicas (depresión, diabetes, osteoporosis, episodios cardiovasculares, etc.), síndromes geriátricos (delírium, incontinencia, deterioro cognitivo, inestabilidad y caídas, desnutrición) y otros que se relacionan entre las causas de fragilidad y de dependencia.
      6. Revisión periódica de la medicación habitual, considerando su indicación, evitando el uso de medicación inadecuada en el mayor, interacciones, iatrogenia, y, en la medida de lo posible, la polifarmacia. La implicación de la enfermería en el seguimiento del tratamiento y de la adherencia a éste es básica.
      7. Evitar o disminuir la repercusión de situaciones estresantes a las que son más vulnerables las personas mayores, como es la hospitalización, monitorizando estrechamente la funcionalidad y realizando un correcto seguimiento de ésta, incluso en el período posterior al alta.
      8. Facilitar y promover la relación y un adecuado soporte social.  
      A los interesados en el tema les recomiendo el siguiente documento: 1º Conferencia de Prevención y Promoción de la Salud en la Práctica Clínica en España Prevención de la dependencia en personas mayores