martes, 31 de mayo de 2011

Uso racional de las pruebas de imágen

La diferencia entre la palabra adecuada y la casi correcta, es la misma que entre el rayo y la luciérnaga. Mark Twain
Continuando con la anterior sesión, Victor nos ha planteado de forma específica la utilidad y criterios de correcta indicación de las pruebas de imagen en patología de: a) columna vertebral; b) Osteoarticular; c) Abdominal; d) Neurológica; e)Tórax.
Nuestros compañeros de Docencia Calvià también hablaron de este tema en su sesión del mes de abril titulada Menos es más (radiografías que no hay que pedir). Gracias por compartir esta sesión sobre radiografías que no hay que pedir.

jueves, 26 de mayo de 2011

Protocolos demanda espontánea: Uso Test rápidos StrepA

En circunstancias especiales, el hecho debe ser más rápido que el pensamiento. Hernán Cortés 
El contenido de este post ha sido Tomado de Carles Llor Vilà C. AMF.2010;6(8): . 

La faringitis aguda plantea problemas al profesional de atención primaria ya que es difícil diferenciar clínicamente la etiología por estreptococo b-hemolítico del grupo A (EBHGA). La faringitis aguda es una de las razones más frecuentes por las cuales se prescribe un antibiótico, a pesar de que sólo un 15-20% de los niños y un 5-10% de los adultos con faringitis obedecen a una infección por EBHGA, la única causa bacteriana que requiere tratamiento antimicrobiano.
Aunque la revisión de la Cochrane Library especifica que el tratamiento antimicrobiano reduce la incidencia de fiebre reumática, glomerulonefritis y complicaciones supuradas respecto a los pacientes no tratados, conviene remarcar que los estudios incluidos en esta revisión se llevaron a cabo en las décadas de 1950 y 1960. En la actualidad, con una incidencia mucho menor de complicaciones no supurativas, se sabe que el beneficio del tratamiento antibiótico es marginal –incluso algunos autores recomiendan no tratar nunca con antibióticos– y reduce principalmente la aparición de abscesos periamigdalinos, la sintomatología respecto del grupo no tratado en una media de 16 horas, y también marginalmente la aparición de complicaciones supurativas y septicemias, y corta la transmisión y diseminación del EBHGA en la comunidad.
En la práctica habitual, se utilizan los criterios clínicos para identificar a aquellos pacientes que tienen mayor probabilidad de presentar infección por EBHGA. La validez del juicio clínico es muy pobre. Para aumentar la probabilidad de infección estreptocócica se utilizan factores de predicción de infección bacteriana propuestos por Centor, con cuatro criterios:
  • Historia o presencia de fiebre (temperatura > 38,5° C).
  • Exudado o hipertrofia faringoamigdalar.
  • Adenopatías laterocervicalesdolorosas.
  • Ausencia de tos.
 Los profesionales que se guían tan sólo por la impresión clínica son más proclives a sobretratar con antibióticos. Además, dan un valor distinto a los criterios de Centor, de manera que cuando una faringitis se acompaña de exudado amigdalar casi siempre prescriben antibióticos. Según el estudio Happy Audit -Atención Primaria.2010;42(01)-:
  • Los signos que más se asocian a la prescripción antibiótica en las infecciones del tracto respiratorio son la presencia de exudado amigdalar, otorrea y esputo purulento.
  • Los profesionales sanitarios damos más peso al exudado amigdalar que a los otros criterios clínicos indicativos de etiología estreptocócica a la hora de tratar las faringoamigdalitis con antibióticos, y damos más peso a la presencia de esputo purulento que a los otros criterios de etiología bacteriana para tratar con antibióticos las exacerbaciones de la bronquitis crónica o enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
  • Aunque no hay criterios clínicos que hagan sospechar etiología bacteriana en la bronquitis aguda, los médicos españoles prescriben 14 veces más antibióticos cuando hay esputo purulento.
El test rápido para la detección de antígenos del estreptococo b-hemolítico del grupo A (EBHGA) o Strep A es una prueba para identificar la presencia de este germen en la faringitis aguda. Estos tests se basan en la extracción del ácido nitroso del antígeno de carbohidratos del EBHGA a partir de los microorganismos obtenidos del exudado faríngeo. Hay distintas marcas comerciales; sin embargo, todas ellas se agrupan en dos tipos importantes, unas utilizan tiras reactivas y otras, cassettes. Explicación mediante video, AMF.2010;6(8).
Referencias de interés (precisan suscripción):
  • -Carles Llor Vilà C. AMF.2010;6(8)- 
  • Llor C, Madurell J, Balague-Corbella M, et al. Impact on antibiotic prescription of rapidantigen detection testing in acute pharyngitis in adults: a randomised clinicaltrial. Br J Gen Pract. 2011 May;61(586):244-51. (Original) PMID: 21619748 
  • Diagnóstico precoz de faringitis estreptocócica en pediatría: validación de una técnica antigénica rápida. -Flores Mateo G. Atención Primaria.2010;42(07)-
  • ¿Hay que pedir cultivo faríngeo cuando se utilizan técnicas antigénicas rápidas? -LlorVilà C. Aten Primaria. 2010;42(7)- 
  • Prescripción de antibióticos en las infecciones del tracto respiratorio y factores predictores de su utilización. -Llor Vilà C. Atención Primaria.2010;42(01)-
  • Test de diagnóstico rápido para la faringitis -Llor Vilà C. FMC.2009;16(4)-
  • Validación de una técnica antigénica rápida en el diagnóstico de la faringitis por estreptococo betahemolítico del grupo A -Llor Vilà C. Atención Primaria.2008;40(10)- 
  • El faringotest, en las consultas 

miércoles, 25 de mayo de 2011

San Blas te ¡desengancha!: del tabaco

No sigas ese tren ¡desengánchate!
En esta sesión de hoy, hemos hablado sobre este tema que nos ocupa desde hace varios meses (dejar de fumar intervención breve; seguimiento desde la consulta;...) desde el día 23 hasta el 31 de mayo de 2011 estamos celebrando la XII Semana Sin Humo  bajo el lema  "No sigas ese tren  !Desengánchate!". Estamos todos invitados a participar en esta campaña dirigida a sensibilizar a la población y  a los fumadores sobre la importancia del abandono del tabaco, y a motivar a los profesionales sanitarios para que intervengamos aconsejando y ayudando a nuestros pacientes fumadores a dejar de fumar.
Os proponemos que durante esta semana se realicen en los centros de salud actividades relacionadas con la prevención y el control del tabaquismo.

domingo, 22 de mayo de 2011

Protocolos demanda espontánea: Catarro Común

Es mejor debatir una cuestión sin resolverla, que resolver una cuestión sin debatirla. Joseph Joubert
Tras repasar los cambios y modificaciones en el protocolo de demanda espontánea en la atención a la epistaxis. Nos quedaman por repasar el protocolo de actuación ante contusiones y catarros de vías altas.
Tal como cabria esperar este últimos es el que más discusión va a crear por tratarse se una patología aguda prevalente con una gran incidencia en la demanda con un ritmo estacional.
Precisamente esto es lo que justifica su inclusión en estos protocolos de actuación ante la demanda esponténea y sobre el protocolo inicial presentado se realizaron las siguientes modificaciones.:
  1. Este protocolo se establece como flujo de actuación ante una solicitud de atención por sintomatología compatible con  "catarro común", por la que requiere "atención para hoy".
  2. La valoración de enfermería incluirá: Estado general, temperatura, presencia o ausencia de tos, dolor faríngeo (criterios sintomáticos CENTOR),  estableciendose la determinación de otras variables como frecuencia respiratoria, frecuencia cardiaca, presión arterial y/o Saturación de 02 según la situación clínica del paciente lo requiera.
  3. Incluimos en el protocolo la realización en consulta de enfermería del test de diagnóstico rápido StrepA como técnica diagnóstica ante la presencia de fiebre con ausencia de tos y dolor faríngeo.
  4. Se establece que todos estos pacientes seran posteriormente valorados por su médico y/o en su defecto por el facultativo en turno rotatorio asignado desde admisión. Estableciendose la citación "para ya" en caso de positividad del StrepA y/o la presencia de criterios clínicos de especial relevancia incluidos en el protocolo.
  5. Se plantea la necesidad de repetir el taller de habilidades básicas para el manejo del test de diagnóstico rápido Strep A.
  6. Respecto a las dudas sobre si estos protocolos se están siguiendo en algún sitio, remito al lector a las referencias indicadas en el pos titulado Gestión de la Demanda Espontánea: evidencias.
El protocolo quedaría de momento así (documento en pdf).
Referencias de interés:

    martes, 17 de mayo de 2011

    Sesiones organizativas: haberlas ailas

    ¿Quién decide cuando los médicos no están de acuerdo? Alexander Pope
    Como debe ser habitual, programamos una reunión organizativa para hablar de "aquellas pequeñas cosas que tienen importancia" y que sin afectar en algunos casos a nuestros pacientes, estos pueden verse implicados, así como nuestros compañeros de trabajo. En la reunión del martes 17 de mayo hablamos de lo siguiente: 
    1. Repasamos: como se ha realizado este año la previsión de vacaciones estivales y las posibilidades reales de sustitución. Hasta la fecha no se han programado ni modificado la solicitud inicial realizada por cada uno de nosotros excepto para pediatría. En Junio concretaremos este tema.
    2. Población institucionalizada asignada a nuestra zona de salud: junto con la asistencia al centro de autistas, desde el 15 de octubre del 2010 disponemos en nuestra zona básica de salud de un centro geriátrico "Residencia de ancianos Virgen del Remedio" (ampliando sus plazas). De momento la atención a las necesidades se esta institución se está realizando de forma -no dispersarizada- excepto para las demanda de atención a domicilio. Se han asignado los 70 residentes a un cupo médico que realiza las prescripciones, solicitudes analíticas y derivaciones "delegadas" por el médico de la residencia por ser esta una "residencia asistida". Suministrándose el material clínico solicitado por parte del personal administrativo y auxiliar de enfermería. Esta situación condiciona su gestión y previsión de actuación durante el periodo vacacional.
    3. Las tardes: se plantea este tema como revisión de acuerdos anteriores y evaluación de los cambios planificados y realizados en el funcionamiento de citación en la unidad de admisión.
      • Recordamos el acuerdo de: ante la solicitud de días de libre disposición/congresos/salidas/cursos cuando nuestro turno es de viernes tardes, es conveniente cambiar este turno con un compañero pues no podemos asegurar su sustitución y esto mermaría el reparto equitativo de estas así como la carga asistencial de nuestros compañeros.
      • Recordamos el acuerdo de: sustituir las solicitudes justifacadas de libre disposición/congresos/salidas/cursos de los días "martes y jueves", por otro médico en turno rotatorio de los días "lunes ó miércoles"; para garantizar que la carga asistencial sea la misma para todos los profesionales, teniendo en cuenta que el mínimo que hemos establecido para un corecto funcionamiento es de tres médicos para turnos de 14:00 a 21:00 horas de lunes a jueves (esta pendiente concretar este criterio para viernes). Como se ha indicado en el punto anterior la sustitución del profesional no está asegurada en todas las ocasiones y esto no sería por tanto "igualitario" para todos. En caso de no cumplirse este acuerdo los que pasamos martes ó jueves tardes pediremos cambiar nuestro  día de tardes.
      • Adecuación de la demanda de tardes: reconociendo la importante labor que se está realizando desde la unidad de admisión adecuando esta demanda, seguimos teniendo problemas en la asignación de citas "para hoy" al profesional del turno de tardes que se encarga de la atención domiciliaria. Para adecuar esta situación se establece: a) que se autobloquen los dos últimos huecos de citación para evitar su ocupación; b) que siendo el sistema establecido, que el facultativo responsable de demanda domiciliaria solo atienda las demandas de atención "para hoy" en el centro de su propio cupo. Esta situación se modificará en caso de que el número de demandas domiciliarias sea superior o igual a tres, y a partir de este momento estas demandas de atención -en el centro- de pacientes de su cupo se derivará a los otros compañeros de turnos; c) se establece que a partir de las 18:00 horas el personal de admisión y en su defecto el facultativo responsable de los domicilios evalué su situación de demanda y establezca la actuación ante los pacientes que precisen atención en el centro de este cupo.
    4. De una a dos: Reconocida la importante mejora condicionada por la actuación de los compañeros/as de admisión, a los que damos las gracias. Se ha disminuido a mínimos el número de pacientes que son atendidos y/o solicitan su atención en esta franja horaria, permitiéndonos así una mejora en la gestión de los procesos administrativos, la revisión de historias y preparación de sesiones y/o actividades docentes y de investigación. CON TODO, hemos de recordar que es responsabilidad del facultativo correspondiente "dejar una puerta abierta..." para que en caso de que la demanda de atención no pueda ser diferida por parte del personal de admisión, este paciente pueda ser valorado en su demanda por un profesional de este turno y no sea "abandonado en su búsqueda de atención..." por los pasillos de nuestro centro de salud hasta que un alma caritativa viendo su grado de afectación le atiende. Es IMPORTANTE como ya hemos recordar que el caso de incidentes graves "sin atención" siga siendo "cero", y que la relación profesional de citación sea profesional-profesional y no profesional-paciente-profesional (¡¡¡Siempre contactar directamente con el profesional que atiende al paciente!!!).
    5. De dos...: Se recuerda la importancia de que se cumpla el horario de entrada de los facultativos del turno de tarde. La asistencia domiciliaria a demanda de los médicos del turno de mañanas está condicionada en muchos casos de este cambio de turno. Se hace mención especial al turno de miércoles tarde.
    6. Los cambios de consulta de los viernes: Para adecuar las consultas médicas a los turnos asistenciales, muchos de nosotros hemos de cambiar de consultas (solo 4 de nosotros mantenemos la misma todos los días de la semana). Por tanto se recuerda que los viernes cuando un profesional -que cambia- debe hacerlo fuera de "su pasillo", para garantizar que los pacientes de este cupo no vuelvan de nuevo a empezar la "búsqueda de la consulta".  Será un compañero de los -que no cambian nunca de consulta- el que cambiara de pasillo. 
    y así quedamos....

    jueves, 12 de mayo de 2011

    Vencer las resistencias a tratar el dolor.

    Me cuesta trabajo escribir. Me cuesta trabajo pensar. Me duele el alma. Sé que se lo he prometido... pero me está matando ese dolor que no sabe que me mata.
    El Dr. Cesar Margarit Ferri que trabaja en nuestra Unidad de Dolor de referencia (Hospital General Universitario de Alicante) ha compartido su experiencia en una sesión en la que se nos ha alentado a vencer nuestra opiofobia, recordándonos que los opioides son los analgésicos más eficaces para tratar el dolor de intensidad moderada a severa, y que la evauación del dolor tiene que acompañarse de una evaluación de la capacidad funcional del paciente y la repercusión de este problema de salud.
    Se calcula que más de un 20% de la población adulta sufre algún tipo de dolor crónico. El dolor es, además, la principal causa (y la más prevalente) por la que los pacientes acuden al médico. España se encuentra entre los países que utilizan menos opioides en comparación con otros países europeos, en los que su uso en el tratamiento del dolor, ya sea éste crónico, agudo o irruptivo, es mucho más habitual. 
    Agradecemos su participación y el que comparta en enuestro Blog su presentación orientada al abordaje del dolor crónico no oncológico. Que nos da continuidad al primer post en el que hablamos problema de salud  Manejo del Dolor en Atención Primaria.

    martes, 10 de mayo de 2011

    Fármacos orales en la Diabetes mellitus

    Es posible conseguir algo luego de tres horas de pelea, pero es seguro que se podrá conseguir con apenas tres palabras impregnadas de afecto. Confucio
    Respondiendo a una solicitud de actualización en relación fármacos orales en Atención Primaria, nuestra compañera Pilar, nos realizó un resumen de las principales novedades terapéuticas, refrescándonos las ideas de una forma práctica (ver documento de ayuda en pdf).
    • Es importante ayudar a los pacientes a conseguir un buen control metabólico, reduciendo los niveles de HbA1c, Glucemia Plasmática en ayunas (GPA) y Glucemia PostPrandial (GPP).
    • La reducción de la glucemia es fundamental en el manejo de la DM-2 con el fin de reducir el riesgo de complicaciones micro y macrovasculares. Este enfoque deber individualizarse de acuerdo con las necesidades del paciente.
    • El tratamiento de la DM tipo 2 debe centrarse en el paciente en su totalidad. 
    Referencias de interés:
    1. Menendez Torre, E. et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2: Documento de consenso. Nefrología (Madr.) [online]. 2011, vol.31, n.1, pp. 17-26. ISSN 0211-6995.
    2. Menendez Torre, E. et al. Recomendaciones para el tratamiento farmacológico de la hiperglucemia en la diabetes tipo 2. Aten Primaria. 2011;43(4):202-9. -precisa suscripción- se describen las conclusiones.
    Conclusiones Menendez Torre, E. et al. ten Primaria. 2011;43(4):
    Una vez instaurados los cambios en el estilo de vida, el objetivo del tratamiento farmacológico de la diabetes tipo 2 será conseguir un control metabólico optimizado con la máxima seguridad posible, debiéndose plantear como objetivo una HbA1c < 6,5% en las primeras fases de la enfermedad y  < 7,5% en fases más avanzadas o con riesgo de hipoglucemias.
    El tratamiento se divide en 3 escalones terapéuticos. En el primero, y si la hiperglucemia no es excesiva (HbA1c: 6,5-8,5%), la metformina es el fármaco de elección. Sólo en casos de intolerancia o contraindicación se usarán otros fármacos alternativos. Si la hiperglucemia es elevada (HbA1c>8,5%), el tratamiento inicial debe realizarse de entrada con varios fármacos orales en combinación o bien iniciar la insulinización. El segundo escalón consiste en la adición de un segundo fármaco de acción sinérgica. Para ello se dispone de diversas opciones, que deben individualizarse en función de las características de cada paciente. Finalmente, el tercer escalón implica la introducción de insulina basal como opción preferente frente a la triple terapia oral, que se reservará sólo para los casos de resistencia a la insulinización.

      lunes, 9 de mayo de 2011

      Salud Mental y Adolescencia

      Una vida lograda es un sueño de adolescente realizado en la edad madura. Alfred Victor de Vigny
      Me ha parecido interesante incluir una referencia a un monográfico elaborado por el OSIP (Observatorio de Salud infantil y Perinatal) que ha llegado recientemente a nuestro Centro de Salud desde la Dirección General de salud Pública. Pues ya desde nuestro blog hemos referido el interés por una actuación integrada desde nuestras consultas de Atención Primaria; Prevenir en el Adolescente... desde Atención Primaria, y hablar de sexualidad con el adolescente.
      Este monográfico titulado "la salud mental en la adolescencia" tiene como objetivo aportar información sobre el estado de salud mental de la población adolescente de la Comunidad Valenciana (CV), exponiendo los principales resultados del cuestionario "Strengths and Difficulties Questionnaire" (SDQ) en la población adolescente española y de la CV procedente de la Encuesta NAcional de Salud (2006) y de la Encuesta de Salud de la CV (2010). Asimismo, se incluyen los resultados del cuestionario SDQ en los adolescentes de 13 años participantes en el programa de Detección e intervención en Trastornos de Conducta Alimentaria (DITCA), desde sus inicios en 2004 hasta la actualidad (tema que también hemos tratado en este Blog).
      De este acercamiento a la situación de la salud mental en la adolescencia podemos destacar que en torno a un 6% de la población de 4 a 15 años de la Comunitat Valenciana se encuentra en riesgo de alteración mental, lo que coincide con lo referido para el conjunto del Estado español. Las chicas presentan con mayor frecuencia dificultades emocionales, siendo su fortaleza las relaciones interpersonales. En los chicos son más frecuentes las alteraciones en la esfera conductual y, sin embargo, su fortaleza reside en el ámbito emocional.

      Llama la atención la tendencia al alza de los ingresos hospitalarios por causa mental, variando la frecuencia de los principales grupos diagnósticos en función de la edad y el sexo. Por el contrario, la tasa de mortalidad por suicidio se mantiene estable a lo largo de la ultima década, estabilidad que se da también en los intentos autolíticos.

      Podeis hacer solicitar suscripción a esta publicación de la  Dirección General de Salud Pública.