lunes, 29 de agosto de 2011

Dudas médicas sobre los apósitos en el tratamiento de Heridas

Este verano nos hemos planteado un proyecto docente basado en mantener los encuentros formativos un solo día a la semana, para no perder la costumbre. Con talleres cortos de 30 minutos de duración para actulizar nuestro conocimiento en:
  1. Las nuevas tecnologías de la información.
  2. Taller de insulinas
  3. Ayuda al fumador que quiere dejarlo.
  4. Que no hay que olvidar hacer en el paciente con patología crónica.
  5. Taller de apositos para la atención de curas y heridas.
Los problemas del "calor" la necesidad de doblajes por falta de posibilidades de sustitución y la apatía ha convertido este proyecto inicial en un intento fallido. Pero esto no significa que no podamos disponer de la información necesaria para que nuestra curiosidad personal y las ganas de ampliar nuestro conocimiento puedan sustituir el aprendizaje en grupo al individual on-line.  Por este motivo he actualizado mi chuletario personal para responder a la pregunta de ¿Qué tipo de apósito y para que tipo de cura?. Respuesta que como médico no tengo clara... y a que siempre que me pongo en ello al final olvido por donde empecé... ¿no se si al resto de compañeros también les pasa lo mismo?. Por esto pedi ayuda a Pedro, mi pareja virtual en las guardias de Atención Continuada, que me oriento a la hora de elegir mis lecturas sobre esta duda.
  1. La primera lectura que realicé sobre este tema fue allá por el 1992 en Información Terapéutica, vol. 16, nº 2, 1992. "Aplicaciones locales a heridas (I y II) apositos para heridas y ulceras", el cual disponia de una tabla muy clarificadora pero que no he podido recuperar. 
  2. Lo que sí he podido encontrar es mucha información sobre el manejo y tratamiento local de las úlceras por presión: Tratamiento local de las úlceras por presión 2000. CADME, Boletín terapéutico Andaluz. Tratamiento que está actualizado en el 2011 en la Guías Clínicas Fisterra. Y sobre lo que tambión en la Comunidad Valenciana: Ávila Acamer C, Bonias López J, García Rambla L et al. han publicado Guía de práctica clínica para enfermería sobre prevención y tratamiento de úlceras por presión y otras heridas crónicas. En: Guíasalud. 2008. ID: 425.
  3. Publicado en 2008 en l Guía de Prescripción Terapéutica Información de medicamentos autorizados en España, si tenemos un capítulo dedicado  a ellos "A7.1 Apósitos". Que sigue las recomendaciones del NICE 2001 (agentes desbridantes para heridas quirúrgicas de difícil cicatrización).
  4.  Según Pedro el documento "Productos en el tratamiento de úlceras por presión (UPP) y otras Heridas" publicado por Rosa María López Soto, DUE en Hospitalización a Domicilio del Hospital General Universitario Gregorio Marañón de Madrid. Marzo 2001 también puede responder a mis dudas.
.... con todo seguiré buscando una tabla clarificadora que de un solo vistazo pueda orientar mis dudas médicas a la hora de entender que aposito y porqué se está utilizando...

domingo, 28 de agosto de 2011

Para no dejar de hacer: Programa de Salud del Adulto

Este verano nos hemos planteado un proyecto docente basado en mantener los encuentros formativos un solo día a la semana, para no perder la costumbre. Con talleres cortos de 30 minutos de duración para actulizar nuestro conocimiento en:
  1. Las nuevas tecnologías de la información.
  2. Taller de insulinas
  3. Ayuda al fumador que quiere dejarlo.
  4. Que no hay que olvidar hacer en el paciente con patología crónica.
  5. Taller de apositos para la atención de curas y heridas.
Los problemas del "calor" la necesidad de doblajes por falta de posibilidades de sustitución y la apatía ha convertido este proyecto inicial en un intento fallido. Pero esto no significa que no podamos disponer de la información necesaria para que nuestra curiosidad personal y las ganas de ampliar nuestro conocimiento puedan sustituir el aprendizaje en grupo al individual on-line.  Por este motivo he actualizado mi chuletario personal para responder a la pregunta de ¿Que no hay que olvidar hacer en el paciente con patología crónica?, considerando al mismo tiempo que en este Blog hemos comentado en varias ocasiones la importancia de "revisar las tareas médicas/enfermería que realizamos en estos programas de salud" para dejar de hacer aquellas que no son productivas y poder garantizar que estos tengan "valor añadido", sean "resolutivos" y favorezcal la reducción de la "inercia terapeutica".
El documento final que ha resultado de mi revisión "Criterios y seguimiento del paciente en el programa de salud del Adulto" con un anexo en pdf es un guía sencilla, adaptable a cada situación; que ofrece tablas de apoyo para recordar que No dejar de Hacer en estos pacientes...  con todo siempre podreis mejorarlo repasando los documentos originales en los que me he basado:
  1. Empezaremos con el Directorio de Guías Clínicas Fisterra para la Diabetes Mellitus;  Hipertensión Arterial; Dislipemias y obesidad, que disponen de actualizaciones recientes y una clara orientación práctica.
  2. Disponemos del artículo en pdf  "Guías de práctica clínica para el tratamiento de la hipertensión arterial 2007" del Grupo de Trabajo para el Tratamiento de la Hipertensión Arterial de la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH) y de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC).
  3. Para profundizar más dispones de varias Guías de Práctica Clínica (algunas de ellas con resumen) en esta página del portal de la sanidad Pública Vasca... no tienen desperdicio.
  4. Dentro de las Guías incluidas en la página web GuiaSalud, están algunas de las incluidas en el apartado anterior destacamos además la Guía de Práctica Clinica sobre Diabetes tipo 2, y su versión reducida.
  5. También disponemos de una edición actualizada en 2011 de Procesos Asistenciales Integrados (PAI) de la Junta de Andalucia para la Diabetes Mellitus.
  6. Siguiendo con la Diabetes recordar que en en nuestro Blog hemos realizado varias entradas orientadas al manejo de estos procesos (Diabetes; Fármacos Orales y DM; insulina; Hipertensión), y que podemos evaluar nuestra actuación en Diabetes siguiendo los pasos marcados por la RedGEDAPS en su Programa de mejora continua de calidad de la Red de Grupos de Estudio de la Diabetes en Atención Primaria de la Salud (Med Clin. 2010;135(13)).
  7. Sin que falte el indispensable acceso a las tablas de Riesgo Cardiovascular SCORE.

miércoles, 24 de agosto de 2011

Estrategia ante Riesgo Cancer de Mama

Cuando uno se hace viejo, gusta más releer que leer. Pío Baroja
La práctica clínica nos obliga a repasar y actualizar nuestros procedimientos y prácticas para dar respuesta a las consultas que muchos de nuestros pacientes nos hacen en ese ultimo minuto de despedida !!... y quería que me pidiera una mamografía¡¡. Como es habitual el azar se aglutina y cuando vemos uno a continuación viene más de los mismo y así ha ocurrido esta semana.
Por lo que me ha parecido apropiado rescatar la información que al respecto tenía de este problema de salud en cuanto a la "estrategia de prevención y diagnóstico del cáncer de mama" a partir de un artículo leído el año pasado en AMF titulado "Cáncer Gnecológico y de mama. AMF. 2010;6(6)".
Según este... el  papel de la atención primaria debe centrarse en la captación de las mujeres fuera de los programas poblacionales, su redirección hacia ellos y en asegurar el seguimiento. La mayoría de las sociedades científicas recomiendan el cribado, pero no está exento de controversia JAMA 2010. La última revisión Cochrane concluye que el cribado probablemente reduzca la mortalidad por cáncer de mama en un 15%, con una reducción absoluta del riesgo del 0,05 y un 30% de sobrediagnóstico y sobretratamiento. Estima que por cada 2.000 mujeres a las que se realiza el cribado durante 10 años, una prolongará su vida y 10 mujeres, a las que no se les hubiera diagnosticado el cáncer si no hubieran sido sometidas a cribado, serán tratadas innecesariamente. Otras 200 mujeres tendrán distrés psicológico como consecuencia de falsos positivos. Por lo tanto, considera que no está claro si el cribado tiene más beneficios que riesgos. Siendo importante individualizar las estrategias preventivas según el riesgo de cada mujer, y en este sentido se plantea:
  1. Riesgo bajo: mamografía bimanual desde los 50 hasta los 69 años. En la Comunidad Valenciana desde 1992 disponemos de un Programa de Prevención de Cáncer de Mama dirigido a estas mujeres de bajo riesgo  entre 45 y 65 años de edad. Desde 2001  se aumento esa franja de edad hasta los 69 años para ajustarse a los estándares de la Red Europea de Cáncer de Mama
  2. Riesgo moderado: Familiares de primer grado (madre; hermanas) de personas afectadas de cáncer en familias con un caso de cáncer de mama entre 31 y 50 años, o dos familiares de primer grado diagnosticadas de cáncer de mama bilateral mayor de 40 años: se recomienda añadir, a la autoexploración  y exploración clínica mamaria, la mamografía anual a partir de los 35 años (grado de recomendación C).
  3. Riesgo alto: (ver siguiente clasificación y portadoras de mutaciones BRCA):  
  • Prevención primaria; se puede plantear ooforectomía profiláctica una vez finalizado el deseo reproductivo en portadoras de mutación en uno de los genes BRCA1 o BRCA2 y mastectomia profiláctica total (Grado recomendación B).  
  • Prevención secundaria: Autoexploración mamaria a partir de los 18 años; exploración clínica mamaria semestral a partir del los 18 años; Mamografía con/sin ecografía a partir de los 25 años, que puede alternarse su periodicidad con la Resonancia magnética, especialmente en mujeres jóvenes y con mamas densas; Ecografía transvaginal y CA-125 semestral a partir de los 30-35 años (grado de recomendación C).
Un 5-10% de los cánceres de mama y hasta un 15% de los detectados en mujeres de menos de 45 años son hereditarios. En un 15-20% aparecen casos de agregación familiar sin un patrón de herencia conocido. Los genes BRCA1 yBRCA2 se asocian a predisposición genética de cáncer de mama. Si se detecta una mutación en estos genes, se debe realizar un estudio familiar. Los criterios de riesgo alto que justifican la derivación de la paciente para realizar un estudio genético son:
  1. Familias con tres o más familiares directos (al menos un familiar de primer grado de los otros dos) afectados de cáncer de mama y/o ovario.
  2. Familias con menos de tres familiares afectados de cáncer de mama y/u ovario, que además cumplan alguno de los siguientes factores de riesgo
  • Cáncer de mama diagnósticado antes de los 30 años.
  • Cáncer de mama bilateral diagnosticado antes de los 40 años.
  • Cáncer de mama y ovario en la misma paciente (sincrónico o metacrónico)
  • Cáncer de mama en el hombre.
  • Dos casos de cáncer de mama diagnosticados antes de los 50 años.
  • Dos o más familiares afectados de cáncer de ovario independientemente de la edad.
  • Un cáncer de mama y un cáncer de ovario.
  • Un miembro de la familia tiene una mutación genética (BRCA1, BRCA2).
Ver criterios, protocolo y unidades de referencia del programa de Consejo Genético en Cáncer Familiar de la Comunidad Valenciana.
Gracias a Ojuel J. Guitiérrez C. Fuentes M. que escribieron este interesante artículo, y a mi cirujano amigo Paco Arlandis que inculcó durante mi formación de residente y posteriormente la importancia de estar atento a estos factores... una de mis pacientes fue derivada a la unidad de consejo genético (alto riesgo) y la otra citada para iniciar la instrucción en la autopalpación de mama y la recomendación de una mamografía a partir de los 35 años. Claro que he de reconocer que no me acordaba muy bien de los periodos y fechas, motivo por el que decidí releer el artículo y realizar este post... y no olvidarme de la importancia de:
  • Conocer la linea de consanguinidad de los familiares afectados por cáncer de mama y/u ovario.
  • Preguntar por la edad del diagnóstico y si este fue bilateral (antes de los 30 o antes de los 40 años).
  • Que en alto riesgo hay que actuar ya desde los 18 años y que en riesgo moderado la mamografía a los 35 años.


martes, 2 de agosto de 2011

¿Como ayudar al fumador que quiere dejarlo?

Este verano nos hemos planteado un proyecto docente basado en mantener los encuentros formativos un solo día a la semana, para no perder la costumbre. Con talleres cortos de 30 minutos de duración para actulizar nuestro conocimiento en:
  1. Las nuevas tecnologías de la información.
  2. Taller de insulinas
  3. Ayuda al fumador que quiere dejarlo.
  4. Que no hay que olvidar hacer en el paciente con patología crónica.
  5. Taller de apositos para la atención de curas y heridas.
Los problemas del "calor" la necesidad de doblajes por falta de posibilidades de sustitución y la apatía ha convertido este proyecto inicial en un intento fallido. Pero esto no significa que no podamos disponer de la información necesaria para que nuestra curiosidad personal y las ganas de ampliar nuestro conocimiento puedan sustituir el aprendizaje en grupo al individual on-line.  Por este motivo me atrevo a introducir los contenidos necesarios para que podais construir vosotros mismos la respuesta a esta pregunta ¿como ayudar al fumador que quiere dejarlo?
  1. En nuestro Centro de Salud ya hemos realizado varias sesiones relativas al abordaje del tabaquismo, aprovechando que Pilar está en el grupo de trabajo de la SVMFiC de abordaje al tabaquismo, estas son: dejar de fumar, intervención breve; dejar de fumar, seguimiento desde la consulta;
  2. También planteamos la posibilidad de realizar apomediación "prescripción del liks" recomendando a nuestros pacientes visitar el blog "Mi Vida sin Ti", al que la revista AMF en su número de Julio-Agost le dedica un editorial de manos de Rafael Cofiño.
  3. Desde distintos grupos de trabajo semFyC-PAPPS y PrevInfad (AEPap)/PAPPS infancia y adolescencia se nos ofrecen interesantes lecturas: Prevención del tabaquismo en la infancia y adolescencia; guía para el tratamiento del tabaquismo activo y pasivo; estilos de vida: tabaquismo.
  4. Por último recomendar la lectura de este excelente artículo: Gascó P. Camarelles F. Abordaje del tabaquismo en tiempo real (metodología 1-15-30). AMF 2011;7(7). Precisa suscripción pero en la biblioteca disponemos de esta revista en formato papel.
  5. Recordar que el la hoja de monitorización "tabaco ATM" no significa Fuma SI/No.

lunes, 1 de agosto de 2011

Cosas que pasan y se dejan en mi casillero

Estando un mes de vacaciones cuando vuelves el primer día te encuentras el casillero del Centro de Salud repleto de papeles sobres y hojas informativas. 
Resulta que todas esas cosas que pasan durante tu ausencia se dejan en el casillero... y de ellas creo que merece la pena comentar las siguientes:
  1. Sarampión, vigilancia epidemiológica y actuaciones: ante la aparición de varios casos de Sarampión en nuestra área, fundamentalmente en niños menores de 15 meses No vacunados, se nos recuerda (documento jpg): a su declaración urgente; b) serología solicitada entre los 4-8 días del exantema; c) recogida de orina antes del 8 día del exantema; d) investigación de contactos; y e) Actuación ante los contactos susceptibles (vacunación y administración de inmunoglobina). La Sociedad Valenciana de Pediatría nos ofrece un resumen de la Situación del Sarampión en Europa, España y Comunidad Valenciana. Años 2010-2011 (hasta la actualidad). Disponemos de una guía para la erradicación del sarampión en nuestra Comunidad Valenciana.
  2. El servicio de matrona no estará sustituido durante el més de Agosto, por lo que el seguimiento del embarazo se realizará por su médico de familia correspondientes. No seria necesario recordar conceptos y actualizar el protocolo de seguimiento del embarazo (documento en pdf) para garantizar el mantenimiento de la calidad en la atención. Ayer precisamente comentaba con Inés un tema que recientemente se ha publicado en el blog Pediatría basada en pruebas: Prevención infección perinatal EGB: últimas recomendaciones. (EGB: estreptococo grupo B). 
  3. Vigilancia especial de casos de Infección por E.COLI O104:H4: (protocolo Atención Secundaria e protocolo Atención Primaria) En él podemos leer la situación actual del brote, la evaluación del riesgo para España (recomendaciones y medidas adoptadas), y los criterios de búsqueda para la identificación de pacientes con infección por E. coli O104:H4: Realizando análisis para la investigación microbiológica en pacientes con diarrea sanguinolenta o Síndrome Hemolítico Urémico, notificando los casos sospechosos a Vigilancia Epidemiológica de los centros de Salud Pública de referencia.
  4. Me recuerdan que el viernes 22 de julio de 2011, se activó la nueva versión del Gestor Gaia: nos mandarón una guía.... pero ¿no hay alguién más? (chiste Eugenio minuto 2:50)... no va ha pasarse nadie a realizar formación de este módulo y todas sus actualizaciones...  hoy haciendo un paracetamol he creido pilotar el Apolo 12... 
  5. También nos han puesto un "trapito rojo" en prescripción de fármacos para consultar la contraindicación: pero desde el 30 de julio SI SE PODRA PRESCRIBIR AUN CON CONTRAINDICACION ABSOLUTA, DEJANDO EN MANOS DEL PROFESIONAL EL HACERLO O NO.