viernes, 23 de septiembre de 2011

Entrevista Clínica

Nuestra mirada de médicos no ha de ser sólo de inspección para captar signos clínicos, capacidad imprescindible en nuestra tarea clínica, sino que tendría también que tener un carácter acogedor. Sendino A.

Siguiendo con la linea argumental del las sesiones bibliográficas, y hasta que las  grupales se reestablezcan me ha parecido interesante destacar unos artículos publicados en la revista Medicina Clínica y para los que aprovecharé la reflexión realizada por José Antonio Sacristán en su editorial Medicina centrada en el paciente e investigación de la efectividad comparada (pdf). Med Clin (Barc). 2011;136(10):438-40 que es la siguiente:

"...uno de los principales retos de la medicina moderna es combinar el mundo de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y el de la Medicina Centrada en el Paciente (MCP). Ambas corrientes deben desarrollar sus propios métodos de investigación, que tienen que utilizarse de forma complementaria en función de la pregunta a la que pretenda responderse. Hay que aprender a combinar el mundo de las guías clínicas, el estudio de las semejanzas, los pacientes promedio y el riesgo-beneficio poblacional, con el mundo de las preferencias, las diferencias y el riesgo-beneficio individual. En la época de la MCP y la Investigación en Efectividad Comparada (IEC), las respuestas no pueden provenir exclusivamente de métodos que hablan el lenguaje de las poblaciones, como los Ensallos Clínicos Aleatorios (ECA), sino también de metodos fundamentados en el lenguaje de los individuos (Steiner JF. Ann Intern Med. 1999)..."

Y esto último si no me equivoco es los que todos los días realizamos en nuestras consultas de Atención Primaria mediante la entrevista clínica. Sin embargo, hemos de reconocer que es este lenguaje de los individuos lo que muchas veces no cultivamos ni desarrollamos. De hecho en no pocas ocasiones hemos comentado al final de una sesión de equipo que "podriamos hacer alguna charla sobre comunicación" o "deberiamos hablar con los residentes sobre los aspectos básicos y fundamentales de la entrevista clínica". Pues de nuevo y como no prodria ser de otra forma de manos de Borrell i Carrió F; se han publicado dos artículos en esta revista que pueden servirnos para reflexionar sobre la necesidad de mejorar nuestras habilidades de entrevista (precisan suscripción).
En ellos se....
El primero nos recuerda que "...El profesional que se muestra atento e interesado en la narración del paciente suele ser también un profesional empático. Prestar interés es el primer acto del compartir. De la misma manera, una reactividad verbal baja, evitar interrumpir al paciente y facilitar su narrativa (‘‘lo escucho, siga’’) preparan el terreno a la empatía..." y al mismo tiempo la importancia de mantener esta actitud en el trabajo en equipo "...El equipo es otro referente importante para todo médico, para bien y para mal. Un equipo liderado por profesionales empáticos y respetuosos con el resto de los compañeros tiene un efecto cascada hacia los pacientes. Los prejuicios grupales hacia ‘‘pacientes pesados’’ también se difundirán como gotas de aceite, por no decir juicios de valor en torno a lo que es un paciente ‘‘con una enfermedad interesante’’ y otros ‘‘que no tienen nada y vienen a molestar’’. Un liderazgo positivo y responsable de un equipo pasa por detectar y contrarrestar estos prejuicios...".
El segundo en un tono práctico se plantea como abordar y e interpretar la demanda y queja del paciente, pues la forma como un paciente se presenta o expone estas al profesional sanitario determinará en parte el éxito o el fracaso de esta entrevista. Nos plantea la necesidad de "delimitar la demanda", entendiendo por estala acción de clarificar el motivo de consulta, la razón de consulta. Un porcentaje elevado de pacientes tiene más de un motivo de consulta, por lo que en general es conveniente elaborar un mapa de demandas. Elaborar un mapa de demandas consiste en averiguar todas las demandas que el paciente tiene preparadas para esta consulta. En esta fase debemos evitar nuestra tendencia de aplicar estrategias para simplificar la demanda que —lo sepamos o no— los médicos solemos aplicar cuando estamos cansados. Una de ellas es reducir los síntomas del paciente a un solo origen o causa. Otra estrategia simplificadora es asumir que lo primero que el paciente expresa como demanda es lo que máss le preocupa. En ocasiones, es una demanda que «explora» la respuesta del profesional y, solo si es convincente, el paciente se atreve a expresar «lo que de veras le preocupa más». 
Posteriormente elaboraremos un mapa basal de quejas, que serian  los síntomas producidos por entidades ya diagnosticadas y conocidas. Evitando en esta fase el cometer dos tipos de errores: tomar como «viejos» síntomas que en realidad son nuevos, o viceversa, tomar como nuevos sıíntomas que en realidad ya habíamos identificado en el mapa de quejas basal. Llamaremos (siguiendo la nomenclatura estadística) al primer error «tipo beta», o falso negativo, y al segundo error «tipo alfa», o falso positivo. Un paciente prostático que interpreta como «propio de su prostatismo» el hecho de orinar sangre cometería un error tipo beta. Este tipo de error, en general, tiene por consecuencia demorar la consulta a un meédico. Un paciente artrósico que nos consulta reiteradamente porque cree que sus síntomas se deben a otra enfermedad reumatológica grave y no diagnosticada cometería un error tipo alfa.
Por último nos plantea que existen numerosas pruebas de que las creencias del médico influyen en su manera de entrevistar. 
  1. Creencias de racionamiento estricto: a) El paciente debe expresar cada demanda por separado. b) Un paciente solo tiene derecho a una demanda por encuentro clıínico. Lo que lleva a la amputación de la demanda y a que el profesional no perciba los síntomas conglomerados ni elabore mapas de demandas.
  2. Creencias de veracidad ilimitada: a) Sean cuales sean los datos que obtendré en la entrevista clínica y exploración física, llegaré al diagnóstico de manera exacta. b) A partir de la demanda del paciente ya tengo el 90% del diagnóstico. c) Si encuentro una razón lógica para la demanda del paciente, puedo ahorrarme una exploracioón más exhaustiva. Tendiendo a activar el «gatillo de resolución» de la entrevista sin tomarnos un tiempo de reflexión sobre el diagnóstico diferencial.
  3. Creencias relativas al «buen paciente»: a) El paciente tiene que saberse expresar correcta y verazmente. b) El paciente tiene que tener una enfermedad relevante para considerarse como tal. Solo entonces se hace merecedor de mi tiempo. c) Cuando un colega nos previene de un paciente determinado (por ejemplo, «¡ojo!, es un hipocondríaco»), creernos este comentario. Todos los profesionales, sin excepcioón, somos vulnerables a estas teorías ingenuas del «buen paciente», que se transmiten durante generaciones de médicos como verdaderos tóxicos.   Aprenderemos y enseñaremos a nuestros residentes a relativizar los comentarios emitidos por otros colegas y a detectar y a decrementar los aspectos de comunicación que nos irritan de los pacientes, y así poder realizar una mejor escucha.

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