jueves, 20 de febrero de 2014

Fases del tratamiento: Tno Estado de Animo

¡Siendo de dos una tristeza, ya no es tristeza, es alegría! Francisco Villaespesa
Aprovechando nuestro interés personal y la aparición de nuevos fármacos en el arsenal terapéutico de esta patología, Desvenlafaxina de PFIZER (los conflictos de interés, por delante). Hemos programado la primera sesion en la que vamos a hablar sobre el manejo de la depresión desde Atención Primaria.
En la primera sesión en la que participaron Adrian y Mª Cármen del equipo de Salud Mental del Centro de Salud de San BLas, Javier nos planteó una revisión de las Fases del tratamiento en los trastornos del estado de animo (Ver documento en PFD).
Las referencias utilizadas han sido:
  1. Maria Leon-Sanromà. Los trastornos del estado de ánimo. AMF 2012;8(2):64-79 (precisa suscripción).
  2. Abordaje de los trastornos del estado de ánimo en la atención primaria de salud. FMC-Protocolos 2013 (precisa suscripción).
  3. Tratamiento de la Depresión en Atención Primaria. Infac. 2002;10(2).
  4. Travé Rodríguez AL. Renese Sacristan A. Manejo de los fármacos en el tratamiento de la depresión. Información Terapéutica. 2002:26(1).
  5. Narcís Cardoner Álvarez. Desvenlafaxina, un nuevo IRSN para el tratamiento de la depresión mayor: revisión de la literatura. Psiq Biol.2013;20(1-2):2-7.
  6. Este mes también hablaron de esto nuestros compañeros de Docencia Rafalafena


1. Fase de inicio/aguda, que dura hasta que se obtiene la remisión del cuadro y la  recuperación funcional (8-12 semanas). Se propone iniciar el tratamiento con fluoxetina, paroxetina, citalopram o sertralina en la dosis habitualmente efectiva, aunque por precaución, en personas mayores o con dificultades para tolerar la introducción de fármacos nuevos, se puede indicar la mitad de la dosis durante los primeros 2 o 3 días, para alcanzar la dosis mínima eficaz en menos de 1 semana.  En general, las dosis terapéuticas pueden alcanzarse más rápidamente con los ISRS (dosis orientativas de 20-30 mg/día para fluoxetina, paroxetina y citalopram; 100-200 mg/día de fluvoxamina y de 75-150 mg/día para sertralina), que con los ATC, en los que los aumentos deben ser más graduales, cada 3-7 días hasta alcanzar la dosis de 125-150 mg/día. Una vez alcanzada la dosis recomendada el efecto tardará al menos 2 semanas en hacerse evidente y no se obtendrán los efectos máximos hasta las 4-6 semanas.
Es importante hacer un seguimiento del tratamiento en las primeras dos semanas a fin de controlar los efectos secundarios y el riesgo de suicidio.
Si solo hay respuesta parcial a las 3-4 semanas de comenzar el tratamiento con la dosis mínima efectiva, se puede aumentar la dosis progresivamente hasta alcanzar las dosis máximas.
Si no se obtiene respuesta a las 3-4 semanas o sólo es parcial tras 6 semanas, y antes de cambiar de fármaco, debe revisarse el diagnóstico de trastorno depresivo, verificar el cumplimiento del tratamiento y confirmar que se esté dando el antidepresivo en el tiempo y dosis adecuadas. No se recomienda incrementar la dosis de ISRS si después de 3 semanas de tratamiento no se produce ninguna respuesta (grado de recomendación B).
En caso de que un ISRS no sea bien tolerado debido a la aparición de efectos adversos, deberá cambiarse por otro del mismo grupo (grado de recomendación B). El cambio a otro antidepresivo normalmente se puede lograr en menos de 1 semana cuando el cambio es entre fármacos con una vida media corta, pero deben tenerse en cuenta las posibles interacciones en la duración de la transición, por ejemplo en el caso de la fluoxetina que tiene una vida media larga (de aproximadamente 1 semana).
Generalmente no es necesario suspender un antidepresivo durante un tiempo antes de empezar con otro. Con la mayoría de los fármacos se puede ir retirando el primer fármaco mientras se incorpora el segundo, aunque algunos pacientes pueden presentar efectos adversos en este periodo de solapamiento. Entre ATC puede hacerse en 2 ó 3 días, en dosis equipotentes (p.ej., cambiar 25 mg de un antidepresivo por otro, administrándolos simultáneamente hasta completar la dosis). Entre ATC e ISRS puede hacerse directamente sin interrupción. Al cambiar de un ATC o ISRS o mirtazapina a un IMAO es necesario dejar pasar un periodo de lavado de dos semanas, salvo en el caso de fluoxetina que se requieren 5 semanas. Con venlafaxina y nefazodona es suficiente una semana.
Se considera que una depresión es resistente cuando, administrando dos antidepresivos consecutivamente en dosis máximas y durante un mínimo de 8 semanas cada uno de ellos, no se aprecia una mejoría significativa. Ese es un motivo para comentar el caso en interconsulta y valorar si es necesario remitirlo al especialista en psiquiatría.
Si los síntomas ansiosos o el insomnio son importantes, se puede seleccionar un antidepresivo con un perfil sedante (fluvoxamina, mirtazapina, maprotilina, trazodona) (grado de recomendación C) o asociarlo a otro aunque en este caso pueden aumentar los efectos secundarios. Otra posibilidad será asociar al tratamiento antidepresivo una benzodiazepina o un hipnótico durante las primeras semanas, no más de 2 semanas.
La periodicidad de las citas dependerá de la evolución pero debe ser frecuente, especialmente en las primeras semanas (semanal o quincenal) según la gravedad del caso, hasta conseguir la remisión, y continuar con citas cada 4-6 semanas a partir de ese momento hasta el final del tratamiento.
2. Fase de continuación, que tiene como objetivos evitar recaídas y sostener la mejoría conseguida. El tratamiento farmacológico debe mantenerse en todos los pacientes, al menos durante 6 meses tras la remisión (grado de recomendación A). En pacientes con algún episodio previo o presencia de síntomas residuales, el tratamiento debe mantenerse al menos 12 meses tras la remisión (grado de recomendación B). La dosis del fármaco empleado durante la fase de mantenimiento debe ser similar a aquella con la que se consiguió la remisión (grado de recomendación B).
Más de un tercio de los pacientes con depresión mayor recaen en el primer año tras la remisión inicial, la mayoría de ellos en los 4 primeros meses. En los pacientes con un solo episodio de depresión se debería utilizar el tratamiento un mínimo de 8-9 meses, 8-12 semanas de la fase aguda más 6 meses de la fase de continuación.
Finalizada esta fase, y si el paciente permanece sin síntomas, hay que plantear la suspensión gradual del tratamiento, supervisada para detectar una eventual reaparición de los síntomas depresivos, lo que obligaría a reinstaurar el antidepresivo en dosis completas. Debe distinguirse entre la reaparición de los síntomas depresivos ante la retirada del antidepresivo y el síndrome de discontinuación de antidepresivos. Para evitar este síndrome, la retirada del tratamiento debe ser gradual, completarla en 4 a 8 semanas, disminuyendo un 25% de dosis a la semana.
3. Fase de mantenimiento, que se propone cuando ha habido recurrencias para evitar otras nuevas, y su duración debe ser de 1 año o más, valorando el riesgo de recurrencia, la gravedad de los episodios depresivos previos y las preferencias de la persona a tratar. La duración del tratamiento de mantenimiento debe ser individualizada y puede prolongarse de 1 a 5 años. La dosis del antidepresivo debería ser la misma que fue efectiva en las fases aguda y de continuación.
El mejor indicador del riesgo de recurrencia es el número de episodios previos. Se considera que, si no hay antecedentes de episodios previos, la probabilidad de recurrencia es de un 50%; si ha habido un episodio previo, la probabilidad es del 75%, y si ha habido dos o más episodios, esta se eleva al 90%. Otros indicadores de riesgo son la aparición de los episodios previos en un corto intervalo de tiempo, por ejemplo, en menos de 3 años, la presencia de un trastorno distímico comórbido y también la persistencia de síntomas residuales.

RETIRADA DEL TRATAMIENTO
La retirada de los fármacos debe ser lenta y gradual a fin de evitar un síndrome de retirada (discontinuidad). Este síndrome puede constar de distintos síntomas en función del grupo de antidepresivo que se haya administrado:
·      Los ATC pueden producir síntomas gripales y gastrointestinales, fatiga, ansiedad, agitación, y alteraciones del sueño.
·      Con los ISRS los síntomas más frecuentes son mareos, náuseas, letargia, dolor de cabeza (más frecuente con paroxetina). Este síndrome también se ha descrito con venlafaxina.
Cuando el tratamiento ha durado entre 6-8 meses, una posible pauta de retirada puede consistir en ir disminuyendo la dosis de forma gradual durante 6-8 semanas; cuando el tratamiento ha sido de mayor duración se necesita más tiempo, se puede optar por una reducción de un cuarto de la dosis cada 4-6 semanas. Si el síndrome aparece, suele remitir al administrar de nuevo el mismo fármaco y retirarlo más lentamente.
Fluoxetina debido a su vida media prolongada presenta menos capacidad de producir síndrome de retirada. Paroxetina, en cambio, presenta mayor riesgo. Recientemente la FDA ha realizado una advertencia sobre este hecho, informando sobre la necesidad de retirar paroxetina de forma gradual debido a los problemas que puede ocasionar su retirada. Hasta un 7% de pacientes pueden presentar alteraciones del sueño, parestesias y vértigos. También hace referencia a casos aislados de agitación, sudoración y náuseas.

No hay comentarios: